Stap 1 van 5 20% Uw gegevensDossiernummerHebt u geen dossiernummer? Dan kunt u het veld leeg laten.KlantnummerIs het gebruik van medische zorg ten gevolge van een verwijtbaar ongeval?*JaNeeZijn uw zorgkosten het gevolg van een ongeval dat veroorzaakt is door iemand anders? Dan kunnen we de schade misschien verhalen op de tegenpartij. Vul hiervoor het meldingsformulier. Als wij denken dat we de kosten kunnen verhalen dan nemen wij contact met u op. BetrokkenheidOm wat voor soort ongeval gaat het?*VerkeersongevalMishandeling/geweldSportongevalBedrijfsongevalOngeval met een dierHoe was u betrokken bij het ongeval?*FietserVoetgangerPassagierInzittendeBestuurder motorvoertuigKenteken Motorvoertuig*Het kenteken van het voertuig waar u in zatDroeg u op het moment van het ongeval een autogordel of helm?*JaNeeNee, geen autogordel aanwezigNiet van toepassingBent u eigenaar van het voertuig?*JaNeeWie is eigenaar van het voertuig?* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode OngevalDatum van het ongeval* Tijdstip waarop het ongeval heeft plaatsgevonden* : UU MM Straat of autoweg*Plaats/GemeenteBeschrijving van het ongeval*Documenten Sleep bestanden hierheen of "U kunt hier documenten toevoegen voor het verduidelijken van het ongeval. Hierbij moet u denken aan een schadeformulier of een procesverbaal. Het is niet de bedoeling dat u hier medische gegevens/documentatie/foto's bijgevoegd!" Schuldige partijIs naar uw mening iemand anders schuldig aan het ongeval?*JaNeeHoe was de tegenpartij betrokken bij het ongeval?*FietserVoetgangerPassagierInzittendeBestuurder motorvoertuigHebt u de gegevens van de tegenpartij?*JaNeeWat is uw relatie met de veroorzaker?*GeenFamilieVriendenCollegaWat zijn de gegevens van de veroorzaker?Naam Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëAustraliëOostenrijkAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosWit-RuslandBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnië en HerzegovinaBotswanaBraziliëBrunei BulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaKameroenCanadaKaapverdiëKaaimaneilandenCentraal-Afrikaanse RepubliekTsjaadChiliChinaColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCosta RicaIvoorkustKroatiëCubaCuraçaoCyprusTsjechiëDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekOost-TimorEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFijiFinlandFrankrijkFrans-PolynesiëGabonGambiaGeorgiëDuitslandGhanaGriekenlandGroenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHondurasHong KongHongarijeIJslandIndiaIndonesiëIranIrakIerlandIsraëlItaliëJamaicaJapanJordaniëKazachstanKeniaKiribatiNoord-KoreaZuid-KoreaKosovoKoeweitKirgiziëLaosLetlandLibanonLesothoLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacedoniëMadagaskarMalawiMaleisiëMaldivenMaliMaltaMarshalleilandenMauritaniëMauritiusMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMarokkoMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNepalNederlandNieuw-ZeelandNicaraguaNigerNigeriaNoordelijke MarianenNoorwegenOmanPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruFilipijnenPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSint MaartenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlowakijeSloveniëSalomonseilandenSomaliëZuid-AfrikaSpanjeSri LankaSoedanZuid-SoedanSurinameSwazilandZwedenZwitserlandSyriëTaiwanTadzjikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad en TobagoTunesiëTurkijeTurkmenistanTuvaluOegandaOekraïneVerenigde Arabische EmiratenVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenUruguayOezbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuelaVietnamBritse MaagdeneilandenAmerikaanse MaagdeneilandenYemenZambiaZimbabwe Land Bij welke maatschappij is de tegenpartij verzekerd voor wettelijke aansprakelijkheid (W.A.)?PolisnummerSchadenummerKenteken MotorvoertuigHet kenteken van de tegenpartijGetuigen & PolitieZijn er getuigen van het ongeval?NaamAdresWoonplaats Is er een politierapport of procesverbaal opgemaakt?*JaNeeNaam politiebureauPlaatsNummer proces-verbaal MedischWerd u vervoerd in een ambulance?*JaNeeWelk(e) letsel(s) hebt u door het ongeval opgelopen?*Bij welke arts(en) of fysiotherapeut bent u naar aanleiding van het ongeval in behandeling geweest?ArtsZorginstellingPeriode Verwacht u in de toekomst naar aanleiding van dit ongeval nog verdere geneeskundige hulp?JaNeeZo ja, waarvoor?Zijn er andere personen betrokken bij het ongeval?JaNeeIndien Ja,NaamAdresPostcodeWoonplaatsVerzekerd bij Cooperatie VGZ? Als de overige betrokkenen eveneens bij Cooperatie VGZ verzekerd zijn, voer hier dan het klantnummer in. Onder Cooperatie VGZ behoren ook de volgende merken : VGZ, Unive, Zekur, IZZ, IZA, IZA Cura , Zorgzaam, Bewuzt, UMC Zorgverzekering.Indien Ja,NaamAdresPostcodeWoonplaats Indien Ja,NaamAdresPostcodeWoonplaats AansprakelijkheidHebt u de tegenpartij aansprakelijk gesteld?JaNeeKrijgt u hierbij rechtshulp?JaNeeHeeft u uw persoonlijke schade reeds vergoed gekregen?JaNeeVan wie?ReferentienummerWenst u geinformeerd te worden over de mogelijkheden van advies door onze verhaalservice?JaNeeAls u ja aankruist, sturen wij een kopie van dit formulier naar Flyct. Een medewerker neemt contact met u op om de mogelijkheden te bespreken. Deze dienstverlening is in de meeste gevallen kosteloos. AfrondingAanhef*MeneerMevrouwNaam* Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Geboortedatum* TelefoonnummerOp welk nummer kunnen wij u het best bereiken?E-mailadres* Controleer uw e-mailadres. Hier zenden wij een bevestiging van dit formulier naar toe. Handtekening verzekerde of diens gevolmachtigdeIk weet dat ik geen schaderegeling of schadebepaling tot stand mag brengen waardoor mijn zorgverzekeraar wordt belemmerd in haar verhaalsrecht naar de schuldige van het ongeval of zijn/haar verzekeringsmaatschappij. Ik machtig hierbij de medisch adviseur Verhaalszaken Zorg zich alle medische gegevens te verschaffen die over dit ongeval gaan. Hij mag ze aan belanghebbenden verstrekken en mag al datgene doen wat nodig is om de geleden schade op derden te verhalen. Ik verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Handtekening verzekerde of diens gevolmachtigdeIk verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord Ja Lukt het niet om een handtekening te plaatsen, dan kunt u gebruik maken van deze optie. Dit iframe bevat de vereiste logica om Ajax aangedreven Gravity Forms te verwerken.
