ZorgVerhaalService

Menu

Unive – Melden

Stap 1 van 5

20%
  • Uw gegevens

  • Hebt u geen dossiernummer? Dan kunt u het veld leeg laten.
    Zijn uw zorgkosten het gevolg van een ongeval dat veroorzaakt is door iemand anders? Dan kunnen we de schade misschien verhalen op de tegenpartij. Vul hiervoor het meldingsformulier. Als wij denken dat we de kosten kunnen verhalen dan nemen wij contact met u op.
  • Betrokkenheid

  • Het kenteken van het voertuig waar u in zat
  • Ongeval

  • :
  • Sleep bestanden hierheen of
    "U kunt hier documenten toevoegen voor het verduidelijken van het ongeval. Hierbij moet u denken aan een schadeformulier of een procesverbaal.

    Het is niet de bedoeling dat u hier medische gegevens/documentatie/foto's bijgevoegd!"
  • Schuldige partij

  • Wat zijn de gegevens van de veroorzaker?

  • Het kenteken van de tegenpartij
  • Getuigen & Politie

  • NaamAdresWoonplaats 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Medisch

  • ArtsZorginstellingPeriode 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • NaamAdresPostcodeWoonplaatsVerzekerd bij Cooperatie VGZ? 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
    Als de overige betrokkenen eveneens bij Cooperatie VGZ verzekerd zijn, voer hier dan het klantnummer in. Onder Cooperatie VGZ behoren ook de volgende merken : VGZ, Unive, Zekur, IZZ, IZA, IZA Cura , Zorgzaam, Bewuzt, UMC Zorgverzekering.
  • NaamAdresPostcodeWoonplaats 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • NaamAdresPostcodeWoonplaats 
    Nieuwe rij toevoegen Deze rij verwijderen
  • Aansprakelijkheid

    Als u ja aankruist, sturen wij een kopie van dit formulier naar Flyct. Een medewerker neemt contact met u op om de mogelijkheden te bespreken. Deze dienstverlening is in de meeste gevallen kosteloos.
  • Afronding

  • Op welk nummer kunnen wij u het best bereiken?
  • Controleer uw e-mailadres. Hier zenden wij een bevestiging van dit formulier naar toe.
  • Ik weet dat ik geen schaderegeling of schadebepaling tot stand mag brengen waardoor mijn zorgverzekeraar wordt belemmerd in haar verhaalsrecht naar de schuldige van het ongeval of zijn/haar verzekeringsmaatschappij.

    Ik machtig hierbij de medisch adviseur Verhaalszaken Zorg zich alle medische gegevens te verschaffen die over dit ongeval gaan. Hij mag ze aan belanghebbenden verstrekken en mag al datgene doen wat nodig is om de geleden schade op derden te verhalen.

    Ik verklaar bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord.
    Lukt het niet om een handtekening te plaatsen, dan kunt u gebruik maken van deze optie.
Copyright © 2019 ZorgVerhaalService. Powered by WordPress. Thema: Spacious door ThemeGrill.